Gläubiger-Identifikationsnummer: {$data.merchant_id}
Mandatsrefernz: {$data.orders_id}
{$data.company_name} {$data.company_address}
Ich ermächtige/ Wir ermächtigen {$data.company_name} Zahlungen von meinem/
unserem Konto mittels SEPA - Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein/ unser
Kreditinstitut an, die von der {$data.company_name} auf mein/ unser Konto gezogenen
SEPA – Lastschriften einzulösen.
Ich kann/ Wir können innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die
Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem/ unserem
Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.
| Name: | {$data.name} |
| Adresse: | {$data.adresse} |
| IBAN: | {$data.iban} |
| BIC: | {$data.bic} |
| Datum, Ort und Unterschrift | |